ስም - ቅሬታውን የሚያቀርብ ሰው/ድርጅት:

ቀን እና ሰዓት:

የደንበኛ አድራሻ:

አድራሻ/የሞባይል ቁጥር፣ ኢሜል አድራሻ:

የሂሳብ ቁጥር/አስፈላጊ ከሆነ:

የቅርንጫፍ / ክፍል / አገልግሎቶች / የግል ቅሬታዎች መረጀ:

ጉዳይ መቀበል እና የቅሬታ መዝጋቢ ሠራተኛ እና የሥራ ድረሻ/ አስፈላጊ ከሆነ:

የቅሬታ ዝርዝሮች:

ሙሉ ስም እና ፊርማ: